Хронический простатит эпидемиология

СОДЕРЖАНИЕ
0
58 просмотров
01 июня 2019

Эпидемиология простатита:

Хронический простатит – третье по значимости заболевание предстательной железы (ПЖ) после рака ПЖ и доброкачественной гиперплазии ПЖ (Roberts R.O., Lieber M.M., Bostwick D.G. et al. A review of clinical and pathological prostatitis syndromes Urology 1997; (49): 809–821). По сводным данным Американской Ассоциации Урологов (АUA) заболеваемость хроническим простатитом варьирует от 35 до 98% (Bennet, Richardson 1993) и от 40 до 70% у мужчин репродуктивного возраста (Hellstrom et al. 1997). При патологоанатомическом исследовании 150 мужчин, умерших в репродуктивном возрасте и не предъявлявших при жизни характерных для хронического простатита жалоб, воспалительный инфильтрат в железистом эпителии простаты выявлен в 110 (73%) случаев (Bennet et al., 1990). Хронический простатит в 40-50% случаев является причиной бесплодного брака (И.Ф. Юнда, 1989).

Новая (XII) классификация Национального Института Здоровья США (National Institutes of Health USA):

  • 1. Острый бактериальный простатит (категория I).
  • 2. Хронический бактериальный простатит (категория II).
  • 3. Хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (категория III).
  • 3.1. Воспалительный синдром хронической тазовой боли (категория III A).
  • 3.2. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (категория III B).
  • 4. Асимптоматический воспалительный хронический простатит (категория IV).

(NIDDK Chronic Prostatis Workshop. Bethesda. Md., 1995)

Однако более приемлемой с точки зрения клинической практики является классификация простатита, предложенная НИИ урологии РФ, согласно которой хронический простатит разделяется на инфекционный простатит и неинфекционный простатит(Руководство по урологии./Под ред. Н. А. Лопаткина. В 3–х томах. М; 1998).

К сожалению, на сегодняшний день в урологии нет точных данных относительно причинных факторов и механизмов развития хронического простатита, особенно абактериального (Nickel J.C. AUA Annual Meeting. May,2000. Faculity.P.738.). Причинным фактором бактериального хронического простатита наиболее часто бывают грамотрицательные микробы, в первую очередь E.coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella и т.д. Грамположительные бактерии (Enterococci, Staphilococci, Streptococci и др.) встречаются редко (Л.В. Гундорова РМЖ, Том 11 № 6, 2003).

Положение, согласно которому бактериальный хронический простатит встречается в 8 раз чаще абактериального ставится под сомнение, т.к. обычно невозможно доказать наличие патогенной либо условно патогенной флоры в половых путях мужчины в текущий момент, а тем более в анамнезе. По данным ВОЗ только в США ежегодно около 3000000 мужчин трудоспособного возраста заболевает хроническим простатитом и у 40% из них выявляется хламидийная инфекция (С.Д. Дорофеев, А.А. Камалов; РМЖ, Том 11 №4, 2003). На сегодняшний день ряд отечественных специалистов придают важное самостоятельное значение в возникновении хронического простатита «атипичным» микроорганизмам или урогенитальной скрытой инфекции, подразумевая под этими терминами хламидии и сходные с ними по свойствам микроорганизмы (Горпиченко И.И. и соавт., 2002). Частота выявления C. trachomatis в образцах, полученных у больных хроническим простатитом, по данным разных авторов составляет 28,5-42% (Антоньев А.А. и др., 1988; Машкиллейсон А.Л, Гомберг М.А. 1988; Nilsson S. et al., 1981; Weidner W. et al., 1983; Kuroda K. et al., 1989; Kennelly M.J., Osterling J.E., 1989; Mazzoli S. et al., 1996; Ostaszewska I. et al., 1998). Частота обнаружения M. hominis при простатитах достигает 49%, а при склерозе простаты – 41% (Руденко А.В., 1985).

У 13,7% (82 из 597) больных абактериальным хроническим простатитом было обнаружено 10-кратное увеличение концентрации U. urealiticum в секрете простаты в сравнении с их концентрацией в моче (H. Brunner et al., 1983).

Диагностика хронического простатита:

Пальцевое ректальное исследование предстательной железы: при хроническом простатите предстательная железа отёчная и болезненная. Боль при надавливании иррадиирует в половой член. Поверхность неоднородная, по консистенции напоминает детский резиновый мячик. Часто после исследования предстательной железы из уретры появляются гнойные выделения, что является одним из диагностических критериев простатита.

Лабораторная диагностика простатита.

Методы лабораторной диагностики простатита включают:

  • Подсчёт лейкоцитов в секрете предстательной железы для оценки воспалительного компонента (в норме до 3-5 лейкоцитов в поле зрения).
  • Преобладание лейкоцитов в первой порции мочи при тройном тесте (трёхстаканная проба).
  • Подсчёт лейкоцитов в моче после массажа предстательной железы.
  • Бактериологическое исследование мочи после массажа предстательной железы.
  • Простатит, особенно инфекционный, может вызвать повышение концентрации простатического антигена (ПСА). При выявлении ПСА более 4,0 нг/мл показан биопсия предстательной железы для исключения рака простаты.

Инструментальная диагностика простатита. Визуализационные методы в диагностике хронического простатита не используются в силу своей низкой информативности, но применяются в целях дифференциальной диагностики:

  • Компьютерная томография таза и трансректальное УЗИ важны для выявления камней и абсцессов предстательной железы, опухолевых образований.
  • Цистоскопия показана, если в анамнезе были инвазивные манипуляции (диагностические, оперативные) на органах мочеполовой системы.

Основные подходы к лечению хронического бактериального простатита:

  • Антибактериальная терапия простатита. Антибиотики назначаются индивидуально, с учетом результатов анализов. Наиболее часто используются антибиотики таких групп, как фторхинолоны, тетрациклины, макролиды;
  • Противовоспалительные средства (аспирин, диклофенак, мелоксикам);
  • Для уменьшения отека и воспаления – препараты на основе коры африканской сливы (таденан, трианол);
  • Препараты, полученные из предстательной железы крупного рогатого скота, и активизирующие биологические процессы в простате (простатилен, витапрост);
  • Препараты, улучшающие микроциркуляцию крови (трентал, дипиридамол);
  • Физиотерапевтические процедуры (электростимуляция, магнитоимпульсная, лазерная, вакуум—терапия и т.д.);
  • Иммуномодулирующая терапия — препарат Генферон ректально по 1 свече 1000000МЕ 2 раза в день в течение 10 дней.

Источник www.genferon.com

Предстательная железа человека (простата) — небольшой по размерам орган.

Однако, занимая центральное положение среди органов малого таза, простата несет значительную функциональную нагрузку: регулирует кровообращение в органах мочеполовой системы, участвует в процессе мочеиспускания и семяизвержении, обеспечивает стерильность мочевых путей, вырабатывает простатический сок и, опосредованно, мужские половые гормоны.

Недаром этот непарный мышечно-железистый орган массой всего около 25 г называют "вторым сердцем мужчины".

Заболевания предстательной железы: хронический простатит, доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы занимают одни из ведущих мест в общей заболеваемости мужского населения. Наблюдается также очень характерная возрастная корреляция. Воспаление простаты, или простатит, чаще встречается у молодых мужчин, доброкачественная (аденома) и злокачественная (рак) опухоли характерны для пожилого возраста.

Существует широкий арсенал эффективных методов консервативного и оперативного лечения большинства заболеваний предстательной железы (ПЖ) применение которого позволяет не только улучшать качество жизни, но и в значительной степени ее продлевать. В этих условиях повышаются требования к своевременности, качеству диагностики заболеваний предстательной железы и контролю качества лечения ее патологии.

Анатомически простата представляет собой непарный орган, охватывающий начальную часть мочеиспускательного канала. Размеры железы изменяются в течение жизни: максимальных размеров она достигает к 50-60 годам, а затем несколько уменьшается. По данным О. S. Lowsley (1995), основанным на материале 224 аутопсий, ее наибольшие размеры у лиц 21-30 лет: ширина — 4,1 см, длина — 3,3 см, толщина — 2,4 см, в 51-60 лет соответственно 4,4 — 3,6 — 2,7 см.

Впервые как самостоятельная нозологическая форма простатит был описан в 1857 г. A. Ledmich. Большинство авторов полагают, что хроническим простатитом (ХП) в настоящее время страдают 30-40% мужчин. Некоторые приводят и более высокие показатели — 50%. Так например А. В. Люлько утверждает, что ХП страдают 28,4% практически здоровых мужчин, по данным И. Ф. Юнда — 26,5%, по данным А. Л. Шабад — до 72,5%, по мнению М. И. Каплуна — 58,3%, в исследованиях Д. В. Кана (1984) — 30% мужчин в возрасте 20—40 лет. Дискуссия по этому вопросу остается открытой, так как очень велик разброс показателей, приводимых разными авторами.

Этиология и патогенез хронического простатита

Научные подходы к этиологии и патогенезу хронического простатита мало изменились. Существуют две основные теории его этиологии и патогенеза: инфекционная и конгестивная, которые и определяют тактику лечебных и профилактических мероприятий.

Согласно инфекционной теории, воспалительный процесс в ПЖ обусловлен проникновением микроорганизмов в ее ткань; такой простатит принято называть инфекционным или бактериальным. Имеющиеся в литературе данные о частоте выявления различных микроорганизмов у больных ХП и их патогенности весьма разноречивы и не всегда информативны.

Так, наиболее частой причиной хронического простатита некоторые авторы считают стафилококк, другие — вульгарный протей. Ряд ученых считают, что наибольшее значение в возникновении заболевания имеет кишечная палочка, которая была обнаружена в секрете предстательной железы у 61-80% больных; другие отводят ведущую роль уреаплазменной и хламидийной инфекциям.

В основе конгестивной теории лежит представление о первичной роли в этиологии ХП гемодинамических нарушений в области мочеполового венозного сплетения и нарушения дренирования ацинусов, обусловленных анатомическими особенностями сосудистой системы и предрасполагающими внешними условиями. При этом последователи конгестивной теории исходят из современных представлений о значении нарушений микроциркуляторного сосудистого звена в развитии воспаления.

Неинфекционный патологический процесс в ПЖ, приводящий к понижению сексуальной функции, бесплодию, гениталгии, невротизации, трактуется по-разному. Некоторые исследователи склонны считать асептический процесс в предстательной железе особой фазой клинического течения любого процесса инфекционного происхождения Мы не согласны с мнением авторов, допускающих вероятность поражения ПЖ асептическим процессом и считающих, что признаки этого поражения обусловлены застоем крови и (или) избытком секрета предстательной железы, семенных пузырьков и предшествующей или сопутствующей вегетативной дизрегуляцией сосудов половой сферы.

При этом некоторые считают невротические симптомы следствием застоя венозной крови в ПЖ в результате сидячего характера работы, так называемой половой абстиненции, неудовлетворенного полового возбуждения и прочих причин. Но нам кажется, что на этот вопрос нет однозначного ответа.

По современным представлениям разделение этиологических факторов условно, так как следствием конгестии, сопровождающейся гормональными, иммунными и нейровегетативными нарушениями, является создание условий для проникновения и активизации инфекции и развития инфекционного простатита.

С другой стороны, первичное проникновение инфекции с развитием бактериального простатита приводит к нарушениям гемодинамики и возникновению перечисленных выше нарушений, которые становятся ведущими после того, как инфекционный фактор отходит на второй план. Иными словами, процесс проходит инфекционную и неинфекционную стадии. Таким образом, конгестия может являться как эгиологическим, так и патогенетическим фактором в возникновении и развитии заболевания.

По данным В. Н Ткачука, факторы, предшествующие развитию хронического простатита, распределяются следующим образом:

• лизритмия половой жизни — 57,2 %;
• переохлаждение — 6,8 %;
• уретрит — 8,2 %;
• уретральные вмешательства — 0,3 %;
• травма — 3,2 %;
• причина не установлена — 24,3 %.

Л. И. Агулянскии, А. Г. Горбачев, В. Н. Ткачук разделяют этиологические факторы XП на предрасполагающие: особенность венозной системы и аномалии предстательной железы, возрастные изменения и нарушения гормональною баланса в организме, иммунные нарушения — и производящие: гемодииамические нарушения в ПЖ вследствие переохлаждения, травмы, гиподинамии, дизритмии половой жизни и т. д.

Эта разноречивость в трактовке этиологии и патогенеза так называемого неинфекционного простатита явилась основанием для проведения его комплексного клинического и экспериментального изучения.

Морфология

К этиологическим факторам неинфекционного простатита, помимо застоя и конгестии, относят гормональные сдвиги, аллергию, иммунные и нейровегетативные нарушения, которые, как и инфицирование, могут являться следствием застойных явлений.

По нашему мнению, хронический простатит является полиэтиологичным заболеванием: играют свою роль сексуальные эксцессы, переохлаждения, травмы, гормональные и возрастные изменения и др. Какое же место в этом ряду занимает инфекция? Насколько чаше мужчина, перенесший специфический уретрит, может в последующем заболеть хроническим простатитом и обречь себя на пожизненное нарушение функций мочеполовых органов?

Нами было обследовано 1560 пациентов кожно-венерологического диспансера, переболевших хламидиозом, хронической гонореей, уреаплазмозом и т.д. У 1200 из них был впервые установлен диагноз хронического простатита. Контролем служила группа практически здоровых мужчин (300 человек), проходивших медосмотр и не имевших в анамнезе уретритов.

Всем пациентам основной и контрольной групп проводилось клинико-лабораторное обследование, включавшее мазки, посевы, иммуноферментный анализ (ИФА), полимеразную цепную реакцию (ПЦР) из уретры, лабораторное изучение сока простаты, пальцевое ректальное исследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы. Результаты обследования представлены в табл. 3.1.

Таблица 3.1. Результаты клинико-лабораторного обследования

Приведенные в таблице данные достоверно свидетельствуют о повышении (приблизительно в 6 раз) заболеваемости ХП пациентов, перенесших специфический уретрит, — 77 % по сравнению с 13,3% в контрольной группе. Это одно из убедительных доказательств инфекционной теории этиологии простатита, согласно которой заболевание возникает вследствие внедрения микроорганизмов в ткань ПЖ. Корреляционная связь частоты заболеваемости хроническим простатитом с конкретным специфическим уретритом в анамнезе представлена в табл. 3.2.

Таблица 3.2. Частота заболеваемости хроническим простатитом после перенесенного специфического уретрита

Приведенные в таблице данные убедительно свидетельствуют о том, что особенно велика опасность заболеть ХП в будущем после перенесенного хламидиоза (риск повышается в 24 раза), хронической гонореи (в 5 раз) и т. д. Связанно это, вероятно, с малосимптомностью течения этих заболеваний и, как следствие, — с поздней обращаемостью пациентов к врачу. Здесь не рассмотрены случаи переболевших неоднократно, что однозначно ухудшает прогноз для пациента.

Эти же пациенты (с диагнозом впервые выявленного хронического простатита) были разделены по возрастным группам — возрасту первого появления жалоб на нарушения в у роге витальной сфере и, как правило, возрасту первого обращения с ними к врачу. В результате выяснилось, что наибольшее количество, а именно 560 (37%), впервые обратилось в возрасте 35-40 лет, и выявлялся ХП у них тоже значительно чаще — в 520 случаях (92,8% из всех обратившихся в этой возрастной группе). Характерно, что пациенты групп старше и младше описанной выше обращались к урологу статистически достоверно реже и диагноз хронического простатита у них устанавливался с меньшей частотой.

Именно этот период (35-40 лет) в развитии предстательной железы многие авторы считают критическим. На фоне снижения инкреторной функции яичек появляются признаки инволюции ПЖ, дисфункциональные урогенитальные изменения, и пациент обращается к врачу.

Хронический простатит, возникший однажды в результате действия одного или совокупности этиологических факторов, приобретает затем поступательное волнообразное течение по тину порочного круга (рис. 3.1).


Рис. 3.1. "Порочный крут" патогенеза хронического простатита

Хронический простатит протекает с чередованием обострения воспаления, клинической ремиссии, классических стадии альтерации, пролиферации, склероза, а нарастание замещения здоровой паренхимы соединительной тканью и снижение функций — ступенеобразное, коррелированное с каждой последующей атакой воспалительного процесса.

Каждая последующая атака воспалительного процесса начинается с новой исходной точки, в паренхиме железы уже имеются результаты разрешения воспаления в виде фиброзированных участков (рис. 3.2).


Рис. 3.2. Ступенеобразное нарастание фибросклеротических изменений паренхимы простаты

Резюмируя представленные данные об этиологических и патогенетических механизмах возникновения и развития хронического простатита, важно подчеркнуть: вне зависимости от того, что первично и что вторично, при неинфекционном и инфекционном простатите нарушение процессов гемодинамики является общим. Увеличивается риск заболеть ХП при наличии в анамнезе специфических уретритов.

Приведенные выше данные показывают разнообразие морфологических изменений, которые могут наблюдаться у разных больных при хроническом простатите различных стадиях его течения.

К основным из них относятся (рис.3.3):

• увеличение предстательной железы;
• гиперемия;
• венозный застой;
• застой секрета с расширением ацинусов;
• наличие инфильтратов, в том числе гранулематозных и эозинфильных;
• фиброзные изменения;
• появление кист и камней.


Рис. 3.3. Основные патоморфологические изменения, происходящие в предстательной железе при хроническом простатите

Источник medbe.ru

Простатит — заболевание, которое характеризуется наличием клинических и/или лабораторных симптомов воспалительно-инфекционного процесса в предстательной железе.

Понятие «простатит» в настоящее время включает острый или хронический бактериальный простатит и так называемый «синдром хронической тазовой боли», при котором современные методы диагностики не способны выявить инфекционный агент.

Установить причину синдрома хронической тазовой боли у пациента, как правило, не представляется возможным.

Эпидемиология

Классификация

На сегодняшний день в мире общепризнана клиническая классификация простатита по категориям, разработанная в 1995 г. Национальным институтом здоровья (NTH) США:

• Категория I. Острый бактериальный простатит.
• Категория II. Хронический бактериальный простатит.
Категория III. Хронический небактериальный простатит — синдром хронической тазовой боли.

* а. Воспалительный синдром хронической газовой боли.
* б. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли.

• Категория IV. Бессимптомный воспалительный простатит (гистологический).

Этиология

Бактериальный простатит (острый и хронический) в большинстве случаев вызван бактериями семейства Enterobacteriaceae, в частности кишечной палочкой (Е. coif).

Наиболее часто выявляемые возбудители простатита таковы:

Основные возбудители простатита.

* Кишечная палочка (Escherichia coli).
* Клебсиелла (Klebsiella spp.).
* Протей (Proteus mirabilis).
* Энтерококк (Enterococcus fecalis).
* Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa).

Возбудители, значение которых не доказано.

* Стафилококки (Staphylococci spp.).
* Стрептококки (Streptococci spp.).
* Коринебактсрии (Corynebacierium spp.).
* Хламидия (Chlamydia trachomatis).
* Уреаплазма (Ureaplasma urealyticum).
* Микоплазма (Mycoplasma hominis).

По обобщенным данйым литературы, доля острого и хронического бактериального простатита, вызываемого основными возбудителями, составляет 5-10% всех диагностируемых простатитов.

Роль в возникновении простатита микроорганизмов, значение которых не доказано (хламидий, уреаплазм, микоплазм), на сегодняшний день нельзя считать установленной. Границу между нахождением данных микроорганизмов в уретре и инфицированием ими простаты при современном состоянии микробиологии провести практически невозможно.

У больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), этиологическими возбудителями могут также быть дрожжевые грибы (Candida spp.), микобактерии туберкулеза и такие редкие микроорганизмы, как Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis и Histoplasma caps и latum. До появления антибиотиков большую роль в возникновении бактериального простатита, особенно абсцедируюшей его формы, играли гонококки (Neisseria gonorrhoeae).

По статистическим данным, на долю пациентов с синдромом хронической тазовой боли приходится около 90% всех случаев простатита. В тоже время этиология абактериального простатита/синдрома хронической тазовой боли до конца не изучена, по всей видимости, это понятие объединяет гетерогенную группу состояний, имеющих сходные клинические проявления.

Известен ряд патогенетических факторов, способных играть роль в развитии синдрома хронической тазовой боли: интрапростатический рефлюкс мочи, аутоиммунное асептическоевоспаление, нарушение кровообращения и/ил и иннервации предстательной железы и органов малого таза.

В то же время в ряде исследований показано, что, в отличие от здоровых мужчин, у пациентов с синдромом хронической тазовой боли полимеразная цепная реакция демонстрирует наличие в биоптатах простаты бактериальной флоры. Этот факт свидетельствует в пользу того, что у ряда больных с так называемым абактериальным простатитом заболевание в действительности имеет бактериальную природу, однако современные культуральные методы просто не позволяют выявить возбудитель.

Клиническая картина

В зависимости от продолжительности и степени выраженности симптоматики простатит подразделяют на острый и хронический. При хроническом простатите продолжительность наличия симптомов составляет 3 мес и более.

Основные проявления простатита — боль и расстройства мочеиспускания / симптомы нижних мочевых путей (СНМП). Боль возникает в промежности (46% случаев), мошонке (39%), мочевом пузыре (6%), половом члене (6%) и пояснице (2%). Расстройства мочеиспускания обычно характеризуются поллакиурией, затрудненным и/или болезненным мочеиспусканием. Больные также могут предъявлять жалобы на ухудшение эрекции и/или укорочение полового акта, снижение остроты оргазма. Эти симптомы могут возникать как все вместе, так и в различных сочетаниях.

Для острого течения простатита (простатита I категории) характерно стойкое повышение температуры тела до высоких показателей (до 39-40 °С) с ознобом, потливостью, слабостью и артралгиями. Болевые проявления и СНМП имеют выраженный характер. Иногда может возникать ишурия — острая задержка мочи.

При бессимптомном воспалительном простатите (IV категории) больной жалоб не предъявляет. Данное заболевание обычно бывает случайной находкой при гистологическом исследовании биоптатов предстательной железы, микроскопии секрета простаты или третьей порции мочи.

Методы и объем обследования больного с простатитом

Основу диагностики простатитов составляют жалобы/симптомы заболевания и лабораторные признаки воспаления/инфекции в предстательной железе.

С целью количественной оценки симптомов в ходе первичного обследования и определения эффективности проводимого лечения при повторных визитах к врачу целесообразно использование анкеты «Индекс симптомов хронического простатита», разработанной NIH США (табл. 7-1).

Таблица 7-1. Анкета «Индекс симптомов хронического простатита» NIH

Эту анкету больной заполняет самостоятельно. Она позволяет установить степень выраженности проявлений заболевания по трем основным категориям: боль, расстройства мочеиспускания и качество жизни.

При физикальном обследовании особое внимание уделяют пальцевому ректальному исследованию (ПРИ). Так, при остром простатите пальпация предстательной железы крайне болезненна, простата увеличена в размерах, отечна («напряжена»). В случае осложнения острого простатита абсцессом предстательной железы возможно наличие очагов флюктуации. При хроническом простатите ПРИ нс столь информативно, хоть и позволяет иногда обнаружить изменения формы и консистенции простаты, выявить повышение болезненности при пальпации предстательной железы.

Лабораторным подтверждением наличия инфекционного процесса при остром простатите служат повышение количества лейкоцитов и выявление патогенных микроорганизмов (обычно Е. coli) в ходе (соответственно) микроскопического и бактериологического анализа мочи средней порции. Из всех пациентов с простатитом только больным с острым простатитом не выполняют исследование секрета простаты, поскольку проведение массажа предстательной железы, в ходе которого получают секрет для исследования, им противопоказано.

Основным лабораторным методом исследования у больных с хроническим простатитом служит так называемая трехстаканная проба мочи с исследованием секрета простаты, или проба по Meares-Stamey (рис. 7-1).


Рис. 7-1. Трехстаканная проба с исследованием секрета предстательной железы (по Meares-Stamey).

Хотелось бы подчеркнуть, что все полученные таким образом пробы мочи и секрет простаты следует подвергать не только микроскопическому; но и бактериологическому исследованию. Отметим, что при диагностике и определении категории простатитов в качестве альтернативы секрету простаты и третьей порции мочи для микроскопии и посева может быть использован эякулят.

Лабораторные критерии простатита при микроскопии — увеличение количества лейкоцитов более 10-15 в поле зрения в секрете предстательной железы или в третьей порции мочи, а также >1 млн лейкоцитов в 1 мл эякулята. Выявление в ходе бактериологического культурального исследования в секрете простаты, третьей порции мочи или эякуляте патогенных для простаты возбудителей свидетельствует о бактериальной природе заболевания. Критерии для определения категории простатита приведены в табл. 7-2.

Таблица 7-2. Критерии классификации простатита по категориям на основе пробы по Meares-Stamey

В результате проведения пробы по Meares-Stamey можно не только установить локализацию воспалительного процесса, определить категорию простатита, но и в части случаев дифференцировать возбудителя из уретры от возбудителя из предстательной железы. Так, при выявлении микроорганизма число колониеобразующей единицы (КОЕ) как в секрете простаты, так и в третьей порции мочи в 10 раз и более превышает таковое из уретры. Интересно, что при загрязнении секрета простаты (или эякулята) грамположительной уретральной флорой число КОЕ в нем тоже может на порядок превышать таковое в первой порции мочи, однако при этом число КОЕ в третьей порции мочи никогда не превышает на порядок число КОЕ в первой порции.

Диагноз бессимптомного воспалительного простатита (категория IV) устанавливают при отсутствии жалоб у пациента и обнаружении воспалительной инфильтрации в ходе гистологического исследования ткани простаты (обычно биоптатов) или повышенного количества лейкоцитов при микроскопии секрета простаты либо третьей порции мочи.

Вопреки бытующим представлениям, лучевые методы исследования имеют ограниченные возможности в диагностике и определении категории простатита. Так, в ходе ряда проспективных исследований последних лет установлено, что трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы имеет достаточную диагностическую точность лишь в выявлении абсцессов и камней простаты. В остальном не установлено ни одного специфичного ультразвукового признака, коррелирующего с гистологическим, лабораторным и/или клиническим диагнозом простатита.

Промежностная биопсия простаты может быть полезна для выявления труднокультивируемых микроорганизмов, но она не рекомендована Европейской ассоциацией урологов к рутинному использованию, так как при своей инвазивности имеет недостаточно высокую диагностическую ценность.

Лечение

Для достижения максимальной эффективности антибиотикотерапии необходимо выбирать препараты, отвечающие следующим условиям:

• Высокая эффективность против основных возбудителей простатита. Как уже было отмечено выше, наиболее частыми (80-90%) возбудителями простатита бывают грамотрицательные бактерии — кишечная палочка (Е. соli), клебсиелла (Klebsiella spp.), протей (Proteus spp.) и синегнойная палочка (Pseudomonas spp.). Предпочтительно также, чтобы эмпирически назначаемый антибактериальный препарат имел достаточно высокую активность по отношению к энтерококку и таким микроорганизмам, как хламидия и микоплазма.

• Способность хорошо проникать в предстательную железу и накапливаться в ней. Предстательная железа — крайне сложный орган для проникновения и накопления в ней антибактериальных препаратов, что существенно сужает выбор средств для терапии простатита, в особенности хронического.

В связи с этим антибиотикотерапию при простатите обычно проводят длительно (в большинстве случаев 4 нед, иногда до 8 нед) и высокими дозами препаратов. По данным фармакокинешческих исследований, из существующих на сегодняшний день антибиотиков лучше веет проникают в ткань предстательной железы некоторые фторхинолопы и сульфаниламиды.

Несколько хуже в предстательной железе накапливаются теграциклины и макролиды. Следует подчеркнуть, что при остром простатите фармакокинетика препаратов в предстательной железе отличается от таковой при хроническом бактериальном простатите: помимо фторхинолонов, отмечены хорошее накопление и высокая эффективность цефалоспоринов, аминогликозидов и карбопенемов.

• Наличие парентеральных и пероральных форм препарата. У больных с острым простатитом терапию всегда начинают парентеральными формами препаратов, которые после нормализации температуры тела и улучшения общего состояния больного замешают формами для приема внутрь предпочтительно тех же препаратов.

• Хорошая переносимость при длительном применении. Учитывая, что при простатите минимальная продолжительность курса антибиотика составляет 4 нед, а препарат назначают в высокой дозе, крайне важно, чтобы переносимость препарата была очень хорошей.

На сегодняшний день оптимальными характеристиками для лечения больных как с острым, так и с хроническим простатитом обладают некоторые фторхинолоны, в частности левофлоксацин и ципрофлоксацин, При этом левофлоксацин в качестве препарата для эмпирической терапии имеет ряд преимуществ перед ципрофлоксаципом, обладая несколько более широким спектром активности (табл. 7-3) и лучшей переносимостью.

Таблица 7-3. Природная чувствительность бактерий к ципрофлоксацину и левофлоксацину

В соответствии с современными рекомендациями Европейской ассоциации урологов, проведение антибиотикотерапии показано больным с острым бактериальным простатитом (I категории), хроническим бактериальным простатитом (II категории) и с воспалительным синдромом хронической тазовой боли (IIIа категории).

При остром бактериальном простатите (категория I) показана парентеральная эмпирическая антибиотике терапия в высоких дозах до стихания общих проявлений инфекции (в первую очередь, исчезновения высокой лихорадки). Препаратами выбора для парентерального лечения служат фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин) и цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефтазидим) в сочетании с аминогликозидом (генгамицином) или без него: цефаггоспорины и аминогликозиды обладают синергизмом в отношении многих грамотрицательных бактерий.

После получения результатов посева при необходимости корректируют антибиотикотерапию в зависимости от чувствительности микроорганизма. Прием антибиотиков внутрь (обычно высоких доз фторхинолонов) назначают в качестве продолжения лечения после стихания общих проявлений, курс составляет 4 нед (иногда 6 нед) с момента начала лечения.

Стандартные схемы антибиотикотерапии при остром бактериальном простатите:

• левофлоксацин 500 мг 1 раз в день внутривенно (до исчезновения лихорадки), затем левофлоксацин 500 мг 1 раз в день внутрь до завершения 4-6-недельного курса;
• ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в день внутривенно (до исчезновения лихорадки), затем ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день внутрь до завершения 4-6-недельного курса;
• цефтриаксон 500 мг 2 раза в день внутривенно + гентамицин в суточной дозе 3 мг/кг массы тела, разделенной на 2 введения внутривенно или внутримышечно (до исчезновения лихорадки), затем фторхинолон внутрь (схему см. выше).

Одновременно с антибиотикотерапией необходима гидратация внутривенно растворами и per os для достижения диуреза более 2 л/сут,

Учитывая, что при остром простатите часто возникает инфравезикальная обструкция, целесообразно мониторирование количества остаточной мочи. При обструктивных симптомах и объеме остаточной мочи менее 100 мл показано назначение а1-адреноблокаторов (теразозина, доксазозина, алфузозина или тамеулозина). При большом объеме остаточной мочи или развившейся острой задержке мочи оптимальным методом дренирования мочевого пузыря считают пункционную цистостомию.

В международных клинических рекомендациях также отмечено, что допустимыми методами дренирования при острой задержке мочеиспускания служит разовая катетеризация или кратковременная (продолжительностью до 12 ч) установка уретрального катетера Фолея малого диаметра.

Абсцесс предстательной железы осложняет течение острого простатита в 2-18% случаев и сопряжен со смертностью от 3 до 30%. Подозрение на абсцесс должно возникнуть, если выявлен очаг флюктуации в ходе ПРИ простаты, или при неэффективности подходящей антибиотикотерапии в течение 48 ч. Для подтверждения диагноза абсцесса показано ТРУЗИ простаты.

Основные методы оперативного лечения абсцесса простаты в настоящее время следующие:

• чреспромежностное вскрытие абсцесса с установкой дренажа в полость открытым методом;
• чреспромежностная пункция абсцесса с установкой дренажа в полость под ультразвуковым наведением;
• трансректальная пункция абсцесса с установкой дренажа в полость под ультразвуковым наведением;
• трансректальная пункция абсцесса под ультразвуковым наведением с аспирацией содержимого;
• трансуретральная резекция или инцизия простаты.

При хроническом бактериальном простатите (категория II) показаны антибиотики внутрь в высоких дозах. Препаратами выбора служат фторхинолоны: левофлоксацин или ципрофлоксацин. Продолжительность стандартного курса пероральной терапии фторхинолоном составляет 4 нед.

Рекомендуемые схемы (одна из двух):

• левофлоксацин 500 мг 1 раз в день внутрь 4 нед;
• ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день внутрь 4 нед.

При выявлении микроорганизма, устойчивого к фторхинолонам, но чувствительного к ко-тримоксазолу [сульфаметаксозол + триметоприм] (бисептол®), показана терапия этим препаратом в течение 3 мес в дозе 960 мг 2 раза/сут.

При выявлении микроорганизма, устойчивого как к фторхинолонам, так и к ко-тримоксазолу [сульфаметаксозол + триметоприм], в настоящее время нет препарата, рекомендуемого к применению.

Антибиотикотерапию у больных с хроническим простатитом II категории целесообразно комбинировать с назначением а1-адреноблокаторов (теразозина, доксазозина, алфузозина или тамсулозина), уменьшающих степень выраженности расстройств мочеиспускания и способствующих более быстрому улучшению состояния больных.

Лечение больных с воспалительным синдромом хронической тазовой боли (абактериальный хронический простатит категории IIIа), так же как при хроническом бактериальном простатите, включает назначение антибиотикотерапии фторхинолонами для приема внутрь (левофлоксацином или ципрофлоксацином) в тех же дозах (см. выше). Данная рекомендация основана на допущении, что у ряда больных возможности бактериологического исследования не позволяют выявить присутствующий возбудитель.

Антибиотик назначают на 2 нед, после чего оценивают состояние больного. Если на фоне антибиотикотерапии отмечено уменьшение степени выраженности симптомов простатита, то прием антибактериального препарата необходимо продолжить до прохождения полного (4-6-недельного) курса. Помимо антибиотикотерапии, для уменьшения дизурических явлений показано назначение а1-адреноблокаторов.

Также проведены исследования, свидетельствующие об эффективности длительного курса лечения финастеридом у больных с простатитом категории IIIа.

Трансуретральная микроволновая термотерапия данной категории больных, хоть и демонстрировала хорошую эффективность, ввиду недостаточной изученности по-прежнему считается экспериментальной методикой.

Лечение больных с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли (абактериальным хроническим простатитом категории IIIб) представляет собой наиболее сложную задачу, поскольку, как уже было отмечено выше, эта нозология объединяет гетерогенную группу состояний, имеющих сходные клинические проявления. Лечение простатита категории IIIб главным образом симптоматическое.

Для уменьшения выраженности расстройства мочеиспускания целесообразно назначение a1-адреноблокаторов. С целью уменьшения болевых проявлений используют неетероидные противовоспалительные средства (например, диклофенак в суппозиториях). У пациентов с нсвоспалительным синдромом хронической тазовой боли при выявлении урикозурии (повышенного содержания мочевой кислоты в моче) эффективной бывает терапия аллопуринолом.

В повседневной практике для лечения больных с хроническим простатитом (категории II, IIIа или IIIб) нередко используется фитотерапия. Среди данной группы препаратов наиболее часто назначаются препараты на основе экстрактов плодов Serenoa repens (в суточной дозе 320 мг). Отличительной особенностью этих лекарственных средств являются патогенетическое действие на воспалительный процесс в простате и высокий профиль безопасности при длительном применении.

Также у данной группы пациентов применяют физиотерапевтические метопы лечения: массаж предстательной железы, микроволновую гипертермию и термотерапию, электростимуляцию модулированными токами накожными или ректальными электродами и др. Следует, однако, принимать во внимание, что эффективность и безопасность данных методов лечения еще недостаточно изучены и находятся в стадии исследования.

Бессимптомный воспалительный простатит (гистологический, IV категории) не требует лечения, даже если при посеве выявлен уропатоген. Исключение составляют те ситуации, когда больному планируют вмешательство на предстательной железе. В этом случае целесообразно проведение профилактического курса антибиотикотерапии одним из препаратов фторхинолонового ряда (левофлоксацином или ципрофлоксацином).

Источник medbe.ru

Комментировать
0
58 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Простатит
0 комментариев
Простатит
0 комментариев
Простатит
0 комментариев
Простатит
0 комментариев
Adblock detector